INTAKEFORMULIER

Intakeformulier

Met dit formulier kunnen we ons een duidelijk beeld vormen van uw kind en zijn omgeving. Het is belangrijk dat u de tijd neemt om dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Wilt u liever een formulier afdrukken en manueel invullen, dan kan u hieronder een word document downloaden.

Download Word document

Gegevens van het kind

* Geeft verplicht veld aan

Naam & Voornaam *

Geboortedatum *

Adres & Woonplaats *

Gegevens van de moeder/verzorgster (indien verschillend van de vader/verzorger)

Naam & Voornaam *

Geboortedatum *

Adres & Woonplaats *

Telefoon/GSM *

E-mail *

Gegevens van de vader/verzorger (indien verschillend van de moeder/verzorgster)

Naam & Voornaam *

Geboortedatum *

Telefoon/GSM *

E-mail *

Gezinssamenstelling

Aantal broers (+ leeftijd) *

Aantal zussen (+ leeftijd) *

Eventuele bijzonderheden m.b.t. de gezinssamenstelling (b.v. scheiding, combinatiegezin, pleegouderschap, adoptie) *

In geval van scheiding van de ouders: sinds wanneer? *

Korte beschrijving van de ev.t bezoekregeling of vermeld bijzonderheden (bv co-ouderschap) *

Wat is de reden van aanmelding?

Hoe lang bestaat de klacht al? Wat is volgens jou de oorzaak? *

Ervaart uw kind dezelfde klacht als u, of een andere? *

Wat wilt u bereiken voor uw kind? *

Wat heeft u al gedaan en met welk resultaat? *

Wat wil uw kind bereiken? *

Is uw kind geïnformeerd over de coaching en is hij/zij gemotiveerd? *

Medische gegevens van het kind

Naam, adres en telefoonnummer van uw huisarts *

Omschrijf de gezondheid van uw kind in het afgelopen jaar. Zijn er bijzonderheden te melden m.b.t. voeding, slapen, zindelijkheid, lichamelijke ontwikkeling? *

Gebruikt(e) uw kind medicijnen? Zo ja, welke? *

Zijn er bijzonderheden geweest ten aanzien van het verloop van de zwangerschap/bevalling? *

Gegevens over het gedrag en de beleving van het kind

Zijn er dingen die je kind moeilijk vindt? *

Hoe beschrijft u het temperament van uw kind? *

Hoe gaat uw kind om met nieuwe en onbekende situaties? *

Is uw kind wel eens angstig? Zo ja, wanneer en hoe uit zich dat? *

Als uw kind ergens mee bezig is, hoe gedraagt hij/zij zich dan? (concentratie, impulsief, chaotisch, bedachtzaam, enthousiast enz..) *

Welke talenten en kwaliteiten heeft uw kind? *

Heeft uw kind in zijn/haar leven ingrijpende dingen meegemaakt? (bv ziekte, scheiding, ongelukken, ziekenhuisopname, verhuizing, overlijden van naasten, mishandeling,...) *

Wat doet uw kind na schooltijd?

Wat zijn de hobby's van uw kind? Gaat uw kind naar sport- of andere clubs? *

Welke activiteiten onderneemt u met uw kind? *

Welke vriendjes en vriendinnetjes heeft uw kind, en hoe omschrijft u het contact? *

Hoe beschrijft u het speelgedrag van uw kind? (alleen, samen, binnen, buiten, thuis, bij anderen, ...) *

Ontwikkeling van het kind

Hebben zich in de ontwikkeling van uw kind bijzonderheden voorgedaan? (vertragingen, afwijkingen, wanneer ging het lopen/praten, ...) *

De gegevens in deze vragenlijst zijn alleen bedoeld als ondersteuning van mogelijke coaching. In het geval dat de ouders gescheiden zijn, maar beiden het ouderlijk gezag over het kind hebben, dienen ze beiden in te stemmen met de aanmelding

Indienen

▼ THIS IS YOUR POP WINDOW ▼